減重手術最初用于治療病態肥胖的患者，后來人們觀察到減重手術除了明顯減輕體重之外，還有助于控制血糖，這個手術意外的獲益非常激動人心，隨后的研究發現并證實了減重手術在2型糖尿病治療中的作用。
導讀：減重手術最初用于治療病態肥胖的患者，后來人們觀察到減重手術除了明顯減輕體重之外，還有助于控制血糖，這個手術意外的獲益非常激動人心，隨后的研究發現并證實了減重手術在2型糖尿病治療中的作用。
2009年ADA在2型糖尿病治療指南中正式將減重手術列為治療肥胖2型糖尿病的措施之一。后來中國2型糖尿病防治指南也加入了減重手術的相關內容。但是減重手術并非想做就做，需要嚴格適應證，避免濫用，同時做好術前評估，手術以及術后管理。
近期中國實用外科雜志發布了《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》，這一版指南在2014年版指南的基礎上有一些變化，今天我們來說說這個指南和減重手術的相關話題。
手術適應證需考慮多項指標
手術推薦等級有積極手術、可考慮手術、慎重開展手術，患者是否可以考慮減重手術，不僅僅看體重因素，還需要考慮患者腹型肥胖的情況（腰圍）以及由脂肪過剩引起的伴發?。ùx紊亂綜合征）。對于糖尿病患者來說，需要2型糖尿病的病程，以及胰島功能儲備能力。
最新指南提到，單純肥胖病人手術適應證：（1）BMI≥37.5 kg/m^2，建議積極手術；32.5≤BMI＜37.5kg/m^2，推薦手術；27.5≤BMI＜32.5 kg/m^2，經改變生活方式和內科治療難以控制，且至少符合2項代謝綜合征組分，或存在合并癥，綜合評估后可考慮手術。（2）男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm，參考影像學檢查提示中心型肥胖，經多學科綜合治療協作組（MDT）廣泛征詢意見后可酌情提高手術推薦等級。（3）建議手術年齡為16～65歲。
T2DM病人手術適應證：（1）T2DM病人仍存有一定的胰島素分泌功能。（2）BMI≥32.5 kg/m^2，建議積極手術；27.5≤BMI＜32.5 kg/m^2，推薦手術；25≤BMI＜27.5 kg/m^2，經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合2項代謝綜合征組分或存在合并癥，慎重開展手術。（3）對于25≤BMI＜27.5 kg/m^2的病人，男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm及參考影像學檢查提示中心型肥胖，經MDT廣泛征詢意見后可酌情提高手術推薦等級。（4）建議手術年齡為16～65歲。對于年齡＜16歲的病人，須經營養科及發育兒科等MDT討論，綜合評估可行性及風險，充分告知及知情同意后謹慎開展，不建議廣泛推廣；對于年齡>65歲病人應積極考慮其健康狀況、合并疾病及治療情況，行MDT討論，充分評估心肺功能及手術耐受能力，知情同意后謹慎實施手術。
減重手術不同術式優劣
減重代謝手術經幾十年發展出現了多種術式，目前普遍被接受的標準術式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術（LSG）、腹腔鏡可調節胃綁帶術（LAGB）、膽胰分流并十二指腸轉位術（BPD-DS），其中LAGB術后效果不確切，且人工綁帶相關并發癥多見，這種術式已經退出了歷史舞臺。下面對比一下其他幾種手術術式。
腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（LRYGB）：是技術最成熟，實踐數量最多的手術，起效快，減重多，可讓70%的伴發糖尿病得到緩解，這可能與其改變胃腸道激素分泌和十二指腸曠置對胰島細胞功能的影響有關，是首選的手術術式。但是LRYGB手術容易造成營養和維生素缺乏，傾倒綜合征高發，手術費用較貴，此外，這種手術方式使得胃鏡檢查較難實施，對于有胃癌前期病變的病人，或者有胃癌家族史的病人，須慎重選擇。
腹腔鏡胃袖狀切除術（LSG）：是以縮小胃容積為主的手術方式，切除胃底和胃大彎，保持原胃腸道解剖結構，可改變部分胃腸激素水平，對肥胖病人的糖代謝及其他代謝指標改善程度較好，價格便宜些。但這種手術是不可逆的，而且患者不會出現吸收不良，也就是說患者還是需要多運動，同時不能攝入過多碳水化合物。
膽胰分流并十二指腸轉位術（BPD-DS）：是以減少營養物質吸收為主的術式，在減重和代謝指標控制方面優于其他術式，但操作相對復雜，且隨著共同腸道長度縮短，發生營養缺乏的風險增加，并發癥發生率及病死率均高于其他術式，需謹慎采用。
糖尿病治療方案的調整
對于符合減重手術適應證的糖尿病患者，圍手術期的管理很重要，其中血糖的管理如下，應監測患者空腹、餐前、餐后2h、睡前血糖，在內分泌科醫師指導下給予口服藥物或胰島素控制血糖。建議術前24h停用格列酮類、格列奈類和DPP-4抑制劑。術前血糖控制標準遵循外科手術指南。
術后需要定期檢查血糖，分別在1個月、3個月、6個月和1年進行血糖監測，同時，3個月、6個月和1年時需要進行OGTT、血清胰島素、C肽以及糖化血紅蛋白的檢查。
歐洲肥胖研究協會（EASO）發布的有關減重手術后的患者管理指南中提到：在手術后早期的第一階段，對于減重手術后仍需應用抗糖尿病藥物治療的患者的管理，應遵循標準的糖尿病指南，此外，（1）手術后第3天：應恢復二甲雙胍的應用，考慮到患者腎功能，應給予劑量850mg，每天1-2次。LRYGB手術后，二甲雙胍的生物利用度增加50%，因此應減少劑量。（2）手術后第7-10天：應針對空腹血糖值給予治療，應在早晨和白天每天至少檢測兩次血糖值（早晨空腹血糖目標值：5.6-6.7mmol/L；白天餐后2小時血糖值＜10mmol/L）。這個階段應避免應用增加低血糖風險的磺脲類及其他藥物。（3）對于在手術后住院期間仍要求使用胰島素的患者，出院后應繼續應用，但需嚴格監測血糖并逐漸減量，以避免低血糖的發生。
術后關注營養素缺乏
減重手術的長期并發癥中有營養缺乏，這一點值得關注，中國2型糖尿病防治指南中減重手術篇章中提到術后需要補充維生素和微量營養素，推薦每日補充維生素D3000U、鈣1200-1500mg、鐵元素150-200mg、葉酸400μg、維生素B12 1000 mg，以及其他微量元素。
LRYGB和LSG手術后早期（如3個月內），建議全部以口服咀嚼或液體形式補充多種維生素和微量元素制劑（2次/天），制劑應包含鐵、葉酸和維生素B1，1200～1500mg鈣（通過飲食攝取或以枸櫞酸鈣的形式分次給予），至少3000U維生素D（治療劑量的25-羥維生素Ｄ滴定至＞30ug/L），并補充維生素B12以維持其水平在正常范圍內（非口服方法包括舌下含服、皮下注射、肌肉注射，如吸收充分亦可口服）?？傝F攝入量為45～60mg。在進行生化檢查之前即應開始高于起始補充量的微量營養素補充。
術后患者無需定期復查維生素B1，但當患者術后發生快速體重下降、持續嘔吐，或需要腸外營養、酗酒、腎臟疾病、腦病及心力衰竭時，應篩查維生素B1缺乏并酌情補充。重度維生素B1缺乏（疑診或確診）的患者應靜脈補充維生素B1 500mg/d，3～5d后改為250mg/d繼續治療3～5d，癥狀消失后再改為口服維生素B1 100mg/d，直至危險因素解除。中度缺乏可靜脈注射維生素B1 100mg/d，共7～14d。
口服檸檬酸鈣和維生素Ｄ（維生素Ｄ2或維生素Ｄ3），以在不引起高血鈣的前提下預防繼發性甲狀旁腺功能亢進癥。低磷血癥常由維生素Ｄ缺乏引起，輕到重度的低磷血癥患者應口服補充磷酸鹽。
以減少營養物質吸收為主的減重手術（如BPD?DS）所致的營養性貧血還可能和B族維生素、葉酸、蛋白質、銅、硒及鋅缺乏相關，常規鐵篩查結果正常時，可考慮逐一排查上述原因。
以減少營養物質吸收為主的減重手術后，患者應定期復查鋅元素，發生脫發、異食癥、味覺障礙及男性低性腺激素、勃起障礙等的術后患者應考慮鋅元素缺乏。鋅的建議攝入量為8mg/d。
減重手術后無需定期復查銅，當患者發生貧血、中性粒細胞減少、脊髓神經病及切口愈合延緩時應檢查銅的水平。銅的建議攝入量為2mg/d。
減重手術后發生不明原因貧血、昏厥、持續腹瀉、心肌病和代謝性骨病的患者應篩查硒。
